Aanmelden leerling voor Ziekteverzuim Expertise Team

Heb je op school een leerling (4-18 jaar) met langdurig en moeilijk op te lossen schoolverzuim? Dan kan je de leerling via dit formulier aanmelden. De jeugdarts op je school ontvangt de aanmelding. Hij of zij kijkt of de leerling in aanmerking komt voor het Ziekteverzuim Expertise Team (ZET). Hij of zij bespreekt dit ook samen met de voorzitter van het ZET.

Vragen met een (*) zijn verplicht.

Over de leerling

Naam leerling(*)

Je moet de naam van de leerling nog opgeven.

Geboortedatum leerling(*)

Je moet de geboortedatum van de leerling nog opgeven.

Geslacht leerling(*)

Je moet het geslacht van de leerling nog opgeven.

School(*)

Je moet de school van de leerling nog opgeven.

Telefoonnummer ouders(*)

Je moet telefoonnummer van de ouders van de leerling nog opgeven.

Woonplaats leerling(*)

Je moet de woonplaats van de leerling nog opgeven.

Reden van aanmelding

Korte omschrijving van het probleem(*)

Je moet nog een korte omschrijving geven van het probleem.

Welke instanties zijn er bij betrokken?(*)

Je moet nog opgeven welke instanties al bij het probleem betrokken zijn.

Wat is je vraag voor het Ziekteverzuim Expertiseteam Twente?

Je moet nog opgeven wat je wil vragen aan het expertiseteam.

Jouw gegevens

Naam(*)

Je moet je naam nog invullen.

Functie(*)

Je moet je functie nog invullen

E-mailadres(*)

Je moet nog een geldig e-mailadres invullen, in de vorm naam@provider.nl

Telefoonnummer

Je moet nog een geldig telefoonnummer invullen.

Privacy en verzenden

GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken.

Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.