Gordelroosvaccinatie: afspraak maken of annuleren Vul onderstaande informatie in om een afspraak te maken voor de gordelroosvaccinatie of om deze te annuleren. Of je kunt informatie over de vaccinatie vragen. Alle vragen met (*) zijn verplicht. Aanhef MwDhrOverigGeen Ongeldige invoer Naam(*) Je hebt geen geldige naam ingevoerd. Voer een geldige naam in. Telefoonnummer(*) Je hebt geen geldig telefoonnummer ingevoerd. Voer een geldig telefoonnummer in. E-mailadres(*) Je moet je e-mailadres nog opgeven. Dit moet in een vorm als naam@provider.nl. Hoe kunnen we je helpen?(*) Ik wil een afspraak maken voor vaccinatie voor mijzelf.Ik wil een afspraak maken voor vaccinatie voor mijn partner en mijzelf.Ik wil graag informatie over de vaccinatie.Ik wil graag de afspraak annuleren.Ik wil de afspraak verplaatsen.Ik wil graag om een andere reden geholpen worden, namelijk: Je hebt geen reden gekozen om teruggebeld te worden, kies hierboven een reden. Wat is je geboortedatum?(*) Je moet je geboortedatum nog invullen Gegevens partner De afspraak voor beide personen wordt naar beide opgegeven e-mailadressen gestuurd. Let er daarom bij het invullen van de gezondheidsverklaringen op dat de juiste gegevens bij de juiste persoon staan. Aanhef partner MwDhrOverigGeen Ongeldige invoer Wat is de naam van je partner?(*) Je hebt geen geldige naam ingevoerd. Voer een geldige naam in. Wat is de geboortedatum van je partner?(*) Je moet de geboortedatum van je partner nog invullen E-mailadres partner(*) Je moet je e-mailadres nog opgeven. Dit moet in een vorm als naam@provider.nl. Telefoonnummer partner Je hebt geen geldig telefoonnummer ingevoerd. Voer een geldig telefoonnummer in. Datum en tijd Op welke datum wil je het liefst een afspraak maken?(*) 17 juni, tussen 9.30 en 11.00 uur17 juni, tussen 11.00 en 12.30 uur15 juli, tussen 9.30 en 11.00 uur15 juli, tussen 11.00 en 12.30 uur9 september, tussen 9.30 en 11.00 uur9 september, tussen 11.00 en 12.30 uur14 oktober, tussen 9.30 en 11.00 uur14 oktober, tussen 11.00 en 12.30 uur11 november, tussen 9.30 en 11.00 uur11 november, tussen 11.00 en 12.30 uur16 december, tussen 9.30 en 11.00 uur16 december, tussen 11.00 en 12.30 uurIk heb geen voorkeurIk kan geen van deze datums Je moet nog aangeven op welke datum je een afspraak voor de vaccinatie wil maken We maken een afspraak op het gewenste moment. Je ontvangt per mail een afspraakbevestiging met de datum en een tijdstip. In deze mail vind je alle informatie die je nodig hebt voor de afspraak. Ook sturen we een link naar een vragenlijst over je gezondheid. We vragen je deze vragenlijst zo snel mogelijk in te vullen. Lukt het niet om een afspraak te plannen op het door jou gewenste moment, dan nemen we telefonisch contact met je op. Kun je niet op deze momenten? Dan kun je ook contact opnemen met bijvoorbeeld de Travel Health Clinic of andere vaccinatiebedrijven. In sommige gevallen kan de huisarts je ook vaccineren. Je hoeft dit formulier dan niet te versturen. Kijk op de webpagina 'Veelgestelde vragen over gordelroos'. Staat je vraag er niet tussen, verzend dan dit formulier. We nemen telefonisch contact met je op. Op welke datum en tijd heb je de afspraak?(*) Je hebt geen datum en tijd ingevuld. We annuleren de afspraak. Je krijgt hiervan een bevestiging per mail. Waarom wil je geholpen worden?(*) Je moet een reden opgeven in dit tekstvak. Wij nemen contact met je op. Privacy en verzenden GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om je te bellen. Geef je akkoord voor verwerking van je gegevens?(*) Ja, ik ga ermee akkoord dat GGD Twente de persoonsgegevens die ik heb ingevuld gebruikt om contact met mij op te nemen. Je moet nog akkoord geven voor het verwerken van je persoonsgegevens Verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA.