Afspraak verzetten: kinkhoestprik voor zwangere vrouwen Ik wil mijn afspraak verzetten voor de kinkhoestprik (22 wekenprik). Velden met een * zijn verplicht. Datum van de kinkhoestprik (22 wekenprik) die je wilt verzetten* Vul hier de datum in van de afspraak die verzet moet worden. Achternaam (geboortenaam)* Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Vul hier jouw geboortedatum in. (Mobiel) telefoonnummer* Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Dit verplichte veld is nog niet (correct) ingevuld. Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen. Opmerkingen GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.