Afspraak verzetten: kinkhoestprik en/of griepprik voor zwangere vrouwen Ik wil mijn afspraak verzetten voor de kinkhoestprik (22 wekenprik) en/of de griepprik. Velden met een * zijn verplicht. Ik wil mijn afspraak verzetten voor de:* kinkhoestprik (22 wekenprik)griepprik Je moet minimaal één vaccinatie kiezen waarvan je de datum wil verzetten Datum van de kinkhoestprik (22 wekenprik) die je wilt verzetten* Vul hier de datum in van de afspraak die verzet moet worden. Datum van de griepprik die je wilt verzetten* Vul hier de datum in van de afspraak die verzet moet worden. Gegevens Achternaam (geboortenaam)* Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Vul hier jouw geboortedatum in. (Mobiel) telefoonnummer* Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Dit verplichte veld is nog niet (correct) ingevuld. Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen. Opmerkingen GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.