Aanvragen TBC-test

To the English version of this form

Vul het onderstaande formulier in om een afspraak te maken voor een tuberculose-test.

Velden met een (*) zijn verplicht

Reden voor de afspraak

We willen graag weten waarom je de afspraak maakt. Dan kunnen we je de juiste vragen stellen. En ontvangen we alle informatie die we nodig hebben.

Je kunt voor "overig" kiezen als 1 van de andere 5 onderwerpen niet van toepassing is.

Er is nog geen reden voor de test ingevuld

Persoonsgegevens

Invalid Input
Je hebt je achternaam niet ingevuld
Je hebt je geslacht niet gekozen
Je hebt geen geldig e-mailadres ingevuld
Je hebt je telefoonnummer niet ingevuld
Je hebt je geboortedatum niet ingevuld
Je hebt je geboorteland niet ingevuld
Je hebt je nationaliteit niet ingevuld
Je hebt geen geldig BSN ingevuld

Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer en bestaat uit 9 cijfers. Je BSN staat op je paspoort, rijbewijs of identiteitskaart.

Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer en bestaat uit 9 cijfers. Je BSN staat op uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart. Geef je een V-nummer op? Begin dan met een V voor de 10 cijfers.

De datum van aankomst in Nederland klopt niet. Het formaat is dd-mm-jjjj en de datum mag niet in de toekomst liggen.

Vul je datum van aankomst in Nederland in. De datum moet genoteerd worden als dd-mm-jjjj (dag, maand, jaar) en deze datum mag niet in de toekomst liggen.

Adresgegevens

Je hebt je straatnaam niet ingevuld
Je hebt je huisnummer niet ingevuld
Je hebt je postcode niet ingevuld
Je hebt je woonplaats niet ingevuld

Aanvullende gegevens

Je hebt je opleiding of functie bij MST niet ingevuld
Je hebt je startdatum bij MST niet ingevuld
Je hebt de afdeling waar je bij MST gaat werken niet ingevuld
Je hebt je niet ingevuld hoe lang je bij MST gaat werken
Je hebt niet ingevuld of je één van deze vaccinaties hebt gehad
Je hebt niet ingevuld welke vaccinaties je hebt gehad

Aanvullende informatie

Je hebt niet ingevuld naar welke landen je gaat
Je hebt je niet aangegeven of je gaat werken op locatie
Je hebt je medicijngebruik niet ingevuld
Je hebt je medische geschiedenis niet ingevuld
Je hebt niet ingevuld of je één van deze vaccinaties hebt gehad
Je hebt niet ingevuld welke vaccinaties je hebt gehad

Aanvullende gegevens

Geef de uitslag van de hielprik op
Geef de uitslag van de hielprik op
Geef aan of de zwangerschap korter was dan 37 weken
Geef op hoeveel weken de zwangerschap geduurd heeft
Geef aan of de moeder tijdens zwangerschap medicatie heeft gebruikt
Geef aan welke medicatie tijdens de zwangerschap gebruikt is/zijn
Geef aan of je kind al in het buitenland is geweest of binnenkort gaat
Geef aan welke landen van toepassing zijn
Geef aan of je kind medicatie gebruikt
Geef aan welke medicatie je kind gebruikt

Voorkeursdag en opmerkingen

Wil je de afspraak graag op een bepaalde dag? Geef dat dan hieronder aan. Je kunt meerdere dagen kiezen.
Mantouxtesten (tuberculinehuidtest) kunnen alleen op dinsdag en vrijdag.

Voorkeursdag en opmerkingen

Vaccinaties voor BCG worden alleen op donderdag gezet.

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Kosten

Je betaalt voor een test voor de IND-screening: de röntgenfoto kost € 54,-. Deze kosten betaal je bij de GGD. Het liefst betaal je met de pin. Contant betalen kan ook. Betaal dan met precies € 54,-.

Je moet akkoord geven voor je het formulier kan versturen

Verzenden en privacy

GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie.
Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.