Aanmeldformulier voor zwangere vrouwen Velden met een * zijn verplicht. Persoonsgegevens Achternaam (geboortenaam)* Je hebt je achternaam niet ingevuld. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Vul hier jouw geboortedatum in. Burgerservicenummer (bsn)* Je hebt je burgerservicenummer (bsn) niet ingevuld. Dit bestaat uit 9 cijfers. Adres* Je hebt je straatnaam en huisnummer niet ingevuld. Postcode* Je hebt je postcode nog niet ingevuld. Bijvoorbeeld 1234 AB. Woonplaats* Je hebt je woonplaats nog niet ingevuld. (Mobiel) telefoonnummer* Je hebt je telefoonnummer niet ingevuld. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Je hebt geen geldig e-mailadres opgegeven. Dit ziet eruit als iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Je hebt de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen niet ingevuld. Contact met Jeugdgezondheid Ben je als ouder al eerder in contact geweest met de Jeugdgezondheid?* JaNee Je hebt geen antwoord op de vraag gegeven. Geef antwoord op de vraag. Wil je (nog een keer) een uitleg over wat wij doen en wat je kunt verwachten als je baby is geboren? Bel of mail ons dan om je aan te melden voor Zwanger & Samen Starten. Wil je je laten vaccineren? * JaWeet ik nog nietNee Je hebt geen antwoord op de vraag gegeven. Geef antwoord op de vraag. Opmerkingen Voor welke vaccinatie(s) wil je je aanmelden? Je kunt meerdere vaccinaties kiezen. De griepprik kun je krijgen vanaf 15 oktober 2026 tot 1 maart 2027. Ik wil me graag aanmelden voor:* De kinkhoestprik (de 22 wekenprik)De griepprik Er moet minimaal één vakje aangevinkt zijn. Maak kennis met ons! Je krijgt uitleg over wat wij doen en wat je kunt verwachten als je baby is geboren.Bij de afspraak Zwanger & Samen Starten krijg je ook de 22-wekenprik als je dat wilt. Medische gegevens Voor het plannen van de vaccinatieafspraak stellen we je graag nog een aantal vragen. Het is belangrijk dat deze vragen ingevuld worden. Heb je kinkhoest of een kinkhoestprik gehad tijdens deze zwangerschap?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je een overgevoeligheid voor kippeneiwit?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je eerder een ernstige reactie gehad na een prik / vaccinatie?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je een stollingsstoornis of gebruik je bloedverdunners?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je een afweerstoornis of een (chronische) ziekte? Zo ja, welke?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Vul in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt* Je hebt niet aangegeven welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt. Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Vul in welke medicijnen je gebruikt* Je hebt niet aangegeven welke medicijnen je gebruikt. Verzenden en privacy Wij vragen toestemming voor het delen van gegevens over vaccinaties met het RIVM. We delen jouw gegevens alleen met het RIVM. Dat doen we digitaal en beveiligd. Voor het RIVM is het belangrijk te weten welke vaccinaties je hebt gekregen. Voor jou is het belangrijk, omdat het RIVM je een kopie van het vaccinatiebewijs kan geven als je daarom vraagt. Ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn vaccinatiegegevens met het RIVM* JaNee Geef je toestemming om de gegevens te delen met het RIVM? GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm). We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA.