Aanmelding kinkhoestprik voor zwangere vrouwen Velden met een * zijn verplicht. Persoonsgegevens Achternaam (geboortenaam)* Je hebt geen achternaam ingevuld. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Je hebt geen geboortedatum ingevuld. Burgerservicenummer (bsn)* Je hebt geen geldig bsn ingevuld. Dit bestaat uit 9 cijfers, je kunt geen letters gebruiken. Adres* Je hebt je straatnaam en huisnummer niet ingevuld. Postcode* Je hebt je postcode niet ingevuld. Bijvoorbeeld 1234 AB. Woonplaats* Je hebt je woonplaats niet ingevuld. (Mobiel) telefoonnummer* Je hebt je telefoonnummer niet ingevuld. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Je hebt geen geldig e-mailadres ingevuld. Dit ziet eruit als iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Je hebt geen uitgerekende datum ingevuld. Medische gegevens Voor het plannen van de vaccinatieafspraak stellen we je graag nog een aantal vragen. Het is belangrijk dat deze vragen ingevuld worden. Heb je kinkhoest of een kinkhoestprik (22 wekenprik) gehad tijdens deze zwangerschap?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je eerder een ernstige reactie gehad na een prik / vaccinatie?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je een stollingsstoornis of gebruik je bloedverdunners?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Heb je een afweerstoornis of een (chronische) ziekte? Zo ja, welke?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Vul in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt* Je moet nog invullen welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt. Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?* JaNee Je hebt bij deze vraag nog geen antwoord gekozen. Vul in welke medicijnen je gebruikt* Je moet nog invullen welke medicijnen je gebruikt. Opmerkingen Verzenden en privacy Wij vragen toestemming voor het delen van gegevens over vaccinaties met het RIVM. We delen jouw gegevens alleen met het RIVM. Dat doen we digitaal en beveiligd. Voor het RIVM is het belangrijk te weten welke vaccinaties je hebt gekregen. Voor jou is het belangrijk, omdat het RIVM je een kopie van het vaccinatiebewijs kan geven als je daarom vraagt. Ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn vaccinatiegegevens met het RIVM* JaNee Je moet nog aangeven of je toestemming geeft om de gegevens te delen met het RIVM? GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm). We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.