Aanmelding inenting tegen kinkhoest voor zwangere vrouwen

Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens

Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam.
Vul hier jouw geboortedatum in.
Vul hier je straatnaam en huisnummer in.
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je postcode in. Bijvoorbeeld 1234 AB.
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je woonplaats in.
Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678.
Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl.
Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen.

Medische gegevens

Voor het plannen van de vaccinatieafspraak stellen we je graag nog een aantal vragen. Het is belangrijk dat deze vragen ingevuld worden.

Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt.
Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt.
Geef aan of je een stollingstoornis hebt of bloedverdunners gebruikt.
Geef aan of je een afweerstoornis of ernstige ziekte hebt.
Vul hier in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt.
Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt.
Vul hier in welke medicijnen je gebruikt.

Verzenden en privacy

Wij vragen toestemming voor het delen van gegevens over vaccinaties met het RIVM. We delen jouw gegevens alleen met het RIVM. Dat doen we digitaal en beveiligd. Voor het RIVM is het belangrijk te weten welke vaccinaties je hebt gekregen. Voor jou is het belangrijk, omdat het RIVM je een kopie van het vaccinatiebewijs kan geven als je daarom vraagt.

Geef je toestemming om de gegevens te delen met het RIVM?
GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm). We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie.
Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.