Home Aanmelding inenting tegen kinkhoest voor zwangere vrouwen Aanmelding inenting tegen kinkhoest voor zwangere vrouwen Ja, ik meld me aan voor de kinkhoestvaccinatie voor zwangeren, de "22 weken prik". Velden met een * zijn verplicht. Achternaam (geboortenaam)* Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier jouw geboortedatum in. Adres* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je straatnaam en huisnummer in. Postcode* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je postcode in. Bijvoorbeeld 1234 AB. Woonplaats* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je woonplaats in. (Mobiel) telefoonnummer* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Dit verplichte veld is nog niet (correct) ingevuld. Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen. Voor het plannen van de vaccinatieafspraak stellen we je graag nog een aantal vragen. Het is belangrijk dat deze vragen ingevuld worden. Heb je eerder een ernstige reactie gehad na een prik / vaccinatie?* Ja Nee Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Heb je kinkhoest of een kinkhoestvaccinatie gehad tijdens deze zwangerschap?* Ja Nee Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Heb je een stollingsstoornis of gebruik je bloedverdunners?* Ja Nee Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Heb je een afweerstoornis of een (chronische) ziekte? Zo ja, welke?* Ja Nee Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Vul in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt. Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?* Ja Nee Dit verplichte veld in nog niet ingevuld. Vul in welke medicijnen je gebruikt* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier in welke medicijnen je gebruikt. Opmerkingen GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm). We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. Invalid Input verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.
Home
Home