Aanmelding kinkhoestprik voor zwangere vrouwen Velden met een * zijn verplicht. Persoonsgegevens Achternaam (geboortenaam)* Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam. Geboortedatum* Vul hier jouw geboortedatum in. Burgerservicenummer (bsn)* Vul je burgerservicenummer (bsn) in. Dit bestaat uit 9 cijfers. Adres* Vul hier je straatnaam en huisnummer in. Postcode* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je postcode in. Bijvoorbeeld 1234 AB. Woonplaats* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul hier je woonplaats in. (Mobiel) telefoonnummer* Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678. E-mail* Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl. Je uitgerekende datum* Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen. Medische gegevens Voor het plannen van de vaccinatieafspraak stellen we je graag nog een aantal vragen. Het is belangrijk dat deze vragen ingevuld worden. Heb je kinkhoest of een kinkhoestprik (22 wekenprik) gehad tijdens deze zwangerschap?* JaNee Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt. Heb je eerder een ernstige reactie gehad na een prik / vaccinatie?* JaNee Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt. Heb je een stollingsstoornis of gebruik je bloedverdunners?* JaNee Geef aan of je een stollingstoornis hebt of bloedverdunners gebruikt. Heb je een afweerstoornis of een (chronische) ziekte? Zo ja, welke?* JaNee Geef aan of je een afweerstoornis of ernstige ziekte hebt. Vul in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt* Vul hier in welke afweerstoornis of chronische ziekte je hebt. Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?* JaNee Geef aan of je eerder een ernstige reactie na een vaccinatie gehad hebt. Vul in welke medicijnen je gebruikt* Vul hier in welke medicijnen je gebruikt. Opmerkingen Verzenden en privacy Wij vragen toestemming voor het delen van gegevens over vaccinaties met het RIVM. We delen jouw gegevens alleen met het RIVM. Dat doen we digitaal en beveiligd. Voor het RIVM is het belangrijk te weten welke vaccinaties je hebt gekregen. Voor jou is het belangrijk, omdat het RIVM je een kopie van het vaccinatiebewijs kan geven als je daarom vraagt. Ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn vaccinatiegegevens met het RIVM* JaNee Geef je toestemming om de gegevens te delen met het RIVM? GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm). We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie. verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.