Aanmeldformulier programma Nu Niet Zwanger Alle verplichte velden zijn gemarkeerd met (*) Gegevens aanmelder Naam(*) Je moet je naam nog invullen. Telefoonnummer(*) Je moet je organisatie nog invullen. Organisatie(*) Je moet je organisatie nog invullen. Functie(*) Je moet je functie nog invullen. Datum aanmelding(*) Je moet de datum nog invullen. Cliëntgegevens Naam(*) Je moet de naam van je cliënt nog invullen. Geboortedatum(*) Je moet de geboortedatum van je cliënt nog invullen. Straatnaam en huisnummer(*) Je moet het adres van je cliënt nog invullen. Postcode(*) Je moet de postcode van je cliënt nog invullen. Woonplaats(*) Je moet de geboortedatum van je cliënt nog invullen. Telefoonnummer(*) Je moet het telefoonnummer van je cliënt nog invullen. E-mailadres(*) Je moet het e-mailadres van je cliënt nog invullen. Dit moet een geldig mailadres zijn in de vorm naam@provider.nl. Verzekering Verzekeraar en pakket(*) Je moet de verzekeraar van je cliënt nog invullen. Is de cliënt aanvullend verzekerd voor anticonceptie?(*) JaNee Je moet nog aangeven of je cliënt aanvullend verzekerd is voor anticonceptie. Tot hoeveel euro?(*) Je moet nog opgeven tot hoeveel euro de cliënt aanvullend verzekerd is. Overig Naam huisarts cliënt(*) Je moet de huisarts van je cliënt nog invullen. Telefoonnummer huisarts(*) Je moet het telefoonnummer van de huisarts nog invullen. Is de cliënt bekend bij hulpverlening?(*) JaNee Je moet nog aangeven of je cliënt bekend is bij hulpverlening. Bij welke instantie is je cliënt bekend?(*) Je moet de instantie waar je cliënt bekend is nog invullen. De cliënt is:(*) Niet zwangerZwangerRecent bevallen Je moet nog aangeven wat de status van je cliënt is. Kwetsbaarheden(*) SchuldenPsychische problemenVerstandelijke beperkingOverig, te weten: Je moet de kwetsbaarheden nog opgeven. Wat is de overige kwetsbaarheid?(*) Je moet de kwetsbaarheden van de cliënt nog opgeven. Wat is de gezinssituatie van de cliënt?(*) AlleenstaandSamenwonend/getrouwdLAT-relatie Je moet nog aangeven wat de gezinssituatie van je cliënt is. Aantal kinderen van de cliënt(*) Je moet het aantal kinderen van je cliënt nog invullen. Aantal zwangerschappen van de cliënt(*) Je moet de instantie waar je cliënt bekend is nog invullen. Reden verwijzing voor overname begeleiding(*) Je moet de reden van de verwijzing nog opgeven. Toestemming cliënt(*) Cliënt geeft toestemming dat apotheek Denekamp de anticonceptie zo nodig levert en zij dit doorgeven aan de eigen huisarts en eigen apotheek Vink minimaal één vakje aan Aanvullende informatie Je moet de reden van de verwijzing nog opgeven. Privacy en verzenden "Hierbij geef ik toestemming voor aanmelding bij het team Nu Niet Zwanger vanuit de GGD. Deze aanmelding is nodig om mij te kunnen ondersteunen in het maken van een keuze rondom kinderwens en, als ik dat wil, bij het organiseren van anticonceptie. Mijn gegevens worden opgenomen in het registratiesysteem en zo nodig krijg ik een herinnering als mijn anticonceptiemiddel vervangen moet worden. Voor meer informatie over mijn gegevens die verwerkt worden, kan ik terecht op Nu Niet Zwanger: informatie over privacy." Vanwege privacywetgeving vragen wij of de cliënt toestemming heeft gegeven voor de aanmelding. Het is niet mogelijk om het formulier in te zenden zonder positief antwoord. Het advies aan de aanmelder is om de gegeven toestemming goed vast te leggen in het dossier van de cliënt. Geeft je cliënt na het lezen van bovenstaande tekst akkoord voor verwerking van je gegevens?(*) Ja, de cliënt heeft toestemming gegeven voor de aanmelding Je moet nog akkoord geven voor het verwerken van je persoonsgegevens Verzenden Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.