Meldformulier Vervuilde woning

Wat je niet weet, mag je overslaan. Maar velden met een * zijn verplicht.
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vink aan wat van toepassing is.

Over de vervuilde woning en de bewoner(s)

Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. vul in de straat en het huisnummer van het vervuilde huis.
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul in de postcode en woonplaats van het vervuilde huis.
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Over jezelf

Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul een telefoonnummer in waarop we je kunnen bereiken.
Dit verplichte veld is niet (goed) ingevuld. Voer een geldig e-mailadres in, bijvoorbeeld: naam@provider.nl
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vink aan ja of nee.
Dit is een verplicht veld: vul in ja of nee.
Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Geef een (korte) toelichting op je melding.
GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier. Dat doen we volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm).
We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om je melding vervuilde woning in behandeling te nemen.
Dit verplichte veld is nog niet aangevinkt. Zonder je akkoord mogen we dit formulier niet in behandeling nemen.