Meldformulier Vervuilde woning

Wat je niet weet, mag je overslaan. Maar velden met een * zijn verplicht.
Dit is een verplicht veld. Vink aan wat van toepassing is.

Over de vervuilde woning en de bewoner(s)

Verplicht veld: vul in de straat en het huisnummer van het vervuilde huis.
Verplicht veld: vul in de postcode en woonplaats van het vervuilde huis.
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Over jezelf

Dit is een verplicht veld: vul een telefoonnummer in waarop we je kunnen bereiken.
Dit is een verplicht veld. Voer een geldig e-mail adres in: bijvoorbeeld@provider.nl
Dit is een verplicht veld: vink aan ja of nee.
Dit is een verplicht veld: vul in ja of nee.
Dit is een verplicht veld. Geef een (korte) toelichting op je melding.
GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier. Dat doen we volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy (opent nieuw scherm).
We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om je melding vervuilde woning in behandeling te nemen.
Dit is een verplicht veld. Zonder je akkoord mogen we je melding niet in behandeling nemen.