Home Wat je niet weet, mag je overslaan. Maar velden met een * zijn verplicht. Vul je dit formulier in als hulpverlener? Opent nieuwe veld(en).* Ja, als hulpverlener. Nee, anders. Vink aan wat van toepassing is. Wat is je relatie met de bewoner(s)? Wat is je functie? Welke andere mensen / instanties hebben contact met de bewoner(s)? Over de vervuilde woning en de bewoner(s) Straatnaam en huisnummer* Vul de straat en het huisnummer van het vervuilde huis in. Postcode en woonplaats* Vul de postcode en woonplaats van het vervuilde huis in. Naam bewoner Geboortedatum van de bewoner Telefoonnummer van de bewoner E-mail van de bewoner Gezinssamenstelling van de vervuilde woning de huisarts van de bewoner Het huis is een ... huurhuis koophuis Invalid Input woningbouwvereniging Wat is het grootste probleem?(Je kunt er meerdere aanvinken.) overlast gedrag stank verwaarlozing vervuiling ongedierte verzameling brandgevaar huisuitzetting iets anders: Invalid Input ander probleem Wat is de oorzaak?(Je kunt er meerdere aanvinken.) huisdieren lichamelijke conditie psychische problemen psychosociale problemen verslavingsproblemen schulden iets anders: Invalid Input andere oorzaak Over jezelf Je naam Je telefoonnummer* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vul een telefoonnummer in waarop we je kunnen bereiken. Je e-mailadres* Voer een geldig e-mailadres in, vorm: naam@provider.nl Je adres Weet de bewoner dat je deze melding invult?* Ja (opent nieuw veld) Nee Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Vink aan ja of nee. Vindt de bewoner het goed dat je deze melding invult? Ja Nee Weet ik niet Dit is een verplicht veld: vul in ja of nee. Waarover maak je je zorgen?* Dit verplichte veld is nog niet ingevuld. Geef een (korte) toelichting op je melding. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om je melding vervuilde woning in behandeling te nemen. Zie ook: Privacy (opent nieuw scherm). Invalid Input Versturen Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.
