Afspraak verzetten: inenting tegen kinkhoest voor zwangere vrouwen

Ik wil mijn afspraak verzetten voor de kinkhoestvaccinatie (22 weken prik).

Velden met een * zijn verplicht.

Datum van de kinkhoestvaccinatie die je wilt verzetten*

Vul hier de datum in van de afspraak die verzet moet worden.

Achternaam (geboortenaam)*

Vul hier je achternaam in. Gebruik je de achternaam van je partner? Vul dan je oorspronkelijke achternaam in, je geboortenaam.

Geboortedatum*

Vul hier jouw geboortedatum in.

(Mobiel) telefoonnummer*

Vul hier je telefoonnummer in. Het liefst je mobiele nummer. Bijvoorbeeld 06-12345678.

E-mail*

Dit verplichte veld is nog niet (correct) ingevuld. Vul hier je e-mailadres in. Bijvoorbeeld iemand@provider.nl.

Je uitgerekende datum*

Vul hier de datum in wanneer ongeveer je gaat bevallen.

Opmerkingen

GGD Twente verwerkt je persoonsgegevens op een veilige manier, volgens de wetten en regels die daarvoor gelden. Zie: Privacy. We gebruiken de gegevens die je hebt ingevuld alleen om deze aanmelding te verwerken: voor het inplannen van je afspraak en voor de dossierregistratie van je vaccinatie.

Invalid Input

Dit formulier wordt beveiligd door reCAPTCHA. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.